Você já passou pela situação de ter um medicamento prescrito pelo seu médico para uso em casa e, ao tentar conseguir a cobertura pelo plano de saúde, ouviu que eles só cobrem medicamentos administrados em ambiente hospitalar? Saiba que essa negativa pode ser ilegal e que você tem direitos assegurados.

O Que Diz a Lei?

1. Cobertura de Medicamentos Domiciliares

Os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos de uso domiciliar prescritos pelo médico, especialmente quando são essenciais para o tratamento contínuo de doenças crônicas ou graves, como câncer, diabetes, doenças cardíacas, entre outras. A cobertura deve incluir tanto os medicamentos administrados em hospital quanto aqueles que o paciente precisa tomar em casa. Apenas medicamentos muito simples, como anti-inflamatórios, analgésicos e medicamentos de uso comum, podem ser excluídos da cobertura. Medicamentos essenciais em um tratamento clínico não podem ser negados!

2. Negativa de Cobertura: O Que Fazer?

Se o seu plano de saúde se recusar a cobrir o medicamento domiciliar prescrito, você deve:

🔹Solicitar Justificativa Formal

Solicite que a operadora forneça uma justificativa por escrito para a negativa de cobertura. Esse documento é essencial para entender o motivo da recusa e para fundamentar uma possível ação legal.

🔹Documentação Médica

Reúna toda a documentação médica relevante, incluindo a prescrição do medicamento, relatórios médicos que detalhem a necessidade do uso domiciliar e qualquer outra comunicação relevante com o plano de saúde.

🔹Consultar um Advogado Especializado

Procure um advogado especializado em Direito da Saúde. Esse profissional pode avaliar sua situação específica e orientá-lo sobre os próximos passos, inclusive ingressar com uma ação judicial para garantir o seu direito à cobertura do medicamento domiciliar.

3. Ação Judicial e Pedido de Liminar

Em casos de urgência, o advogado pode entrar com uma ação judicial solicitando uma liminar. Uma liminar é uma decisão provisória que pode ser concedida rapidamente por um juiz para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento de forma imediata. Para que a liminar seja concedida, é essencial que a prescrição médica esteja bem fundamentada, detalhando a necessidade urgente do medicamento para o tratamento do paciente. Inclua na solicitação toda a documentação médica e as justificativas necessárias para fortalecer seu pedido. A concessão da liminar permite que o tratamento não seja interrompido ou prejudicado pela demora do processo judicial.

Casos Comuns de Medicamentos Domiciliares

Alguns exemplos de medicamentos que frequentemente são prescritos para uso domiciliar e que devem ser cobertos pelos planos de saúde incluem:

•   Quimioterápicos orais: utilizados no tratamento de diversos tipos de câncer.

•   Insulinas: essenciais para o controle do diabetes.

•   Anticoagulantes: prescritos para prevenir tromboses e embolias.

•   Medicamentos para doenças raras: muitas vezes de alto custo e indispensáveis para a qualidade de vida dos pacientes.

Conclusão

Não aceite uma negativa de cobertura sem contestar. Conheça seus direitos e lute por eles. Se o seu plano de saúde se recusar a cobrir um medicamento prescrito para uso domiciliar, saiba que você pode buscar a Justiça para garantir esse direito. A sua saúde e bem-estar não podem esperar!

Para mais informações ou assistência, entre em contato conosco! Nossa equipe está pronta para ajudar você a exercer seus direitos e garantir que você receba o tratamento adequado.

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Artigo escrito por: Cristiana Caldeira Brant Oliveira Duarte, OAB/MG 137.592 – sócia do escritório Oliveira e Brant, advogada especialista em ações contra planos de saúde e contra o SUS.