Entendendo o Transtorno do Espectro Autista (TEA)

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição neurológica e de desenvolvimento que afeta a comunicação, o comportamento e a interação social. O espectro autista é bastante amplo, variando de leve a grave, e cada pessoa com TEA apresenta um conjunto único de características e necessidades.

Os principais sinais do TEA podem incluir dificuldades de comunicação verbal e não verbal, comportamentos repetitivos, interesses restritos e desafios na interação social. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são fundamentais para o desenvolvimento e a qualidade de vida das crianças com TEA.

Os Direitos das Crianças Autistas

Crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) precisam de uma série de terapias específicas para promover seu desenvolvimento e bem-estar. Essas terapias incluem, entre outras, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia e Análise do Comportamento Aplicada (ABA). A boa notícia é que os planos de saúde têm a obrigação legal de cobrir todas essas terapias necessárias.

Cobertura Obrigatória pelos Planos de Saúde

De acordo com a legislação brasileira o entendimento majoritário dos Tribunais brasileiros, os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura para tratamentos essenciais e terapias necessárias para crianças com autismo. Isso inclui:

1. Fonoaudiologia: Terapias focadas em melhorar a comunicação e a fala.

2. Terapia Ocupacional: Intervenções para ajudar na realização de atividades diárias e no desenvolvimento motor.

3. Psicoterapia: Suporte psicológico para melhorar o bem-estar emocional.

4. Análise do Comportamento Aplicada (ABA): Técnicas baseadas em princípios de aprendizagem para promover habilidades e comportamentos positivos.

Importante destacar que a cobertura obrigatória se aplica a todos os tipos e categorias de planos de saúde, sejam eles empresariais, coletivos, familiares ou individuais.

Como Garantir a Cobertura das Terapias

1. Obtenha Prescrições Médicas

O primeiro passo é obter prescrições detalhadas de profissionais de saúde qualificados. Esses documentos devem explicar a necessidade de cada terapia específica e a importância do tratamento contínuo para o desenvolvimento da criança.

2. Envie a Solicitação ao Plano de Saúde

Com as prescrições médicas em mãos, envie uma solicitação formal ao seu plano de saúde. Inclua todas as prescrições e qualquer documentação adicional que possa reforçar a necessidade do tratamento.

3. Acompanhe o Processo

Mantenha um registro de todas as comunicações com o plano de saúde. Acompanhe o andamento da solicitação e esteja preparado para fornecer informações adicionais se solicitado.

O Que Fazer em Caso de Recusa

Se o plano de saúde recusar a cobertura das terapias prescritas, siga os passos abaixo:

1. Solicite uma Justificativa Formal

Peça uma justificativa formal e por escrito da recusa. Isso ajudará a entender o motivo da negativa e a preparar uma resposta adequada.

2. Consulte um Advogado Especializado

Procure a orientação de um advogado especializado em Direito da Saúde. Um advogado pode ajudar a entender seus direitos e as medidas legais necessárias para garantir que o plano de saúde cumpra suas obrigações.

3. Ação Judicial com Pedido Liminar

É possível ingressar com uma ação judicial. Em casos urgentes, o advogado pode solicitar uma liminar, que é uma decisão provisória que pode ser concedida rapidamente por um juiz para garantir que o tratamento seja iniciado ou continuado sem interrupção.

Cobertura Fora da Rede Credenciada

Se o plano de saúde não dispuser de rede credenciada para atender uma pessoa com autismo, deverá então pagar as terapias necessárias fora da rede credenciada. O reembolso dos valores gastos pela família também pode ser solicitado judicialmente, caso a liberação de terapias pelo plano de saúde não ocorra, ocorra em quantidade de horas inferiores ao indicado pelo médico ou mesmo se a terapia não for individualizada.

Conclusão

Assegurar que seu filho com autismo receba todas as terapias necessárias é um direito garantido por lei. Não permita que a falta de informação ou as negativas do plano de saúde sejam obstáculos. Lute pelo direito do seu filho de receber o tratamento adequado e necessário.

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Artigo escrito por: Cristiana Caldeira Brant Oliveira Duarte, OAB/MG 137.592 – sócia do escritório Oliveira e Brant, advogada especialista em ações contra planos de saúde e contra o SUS.